人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择

• 适应证
  • 肝衰竭前、早、中期
  • 终末期肝病肝移植相关情况
  • 严重胆汁淤积性肝病及高胆红素血症
  • 其他疾病
• 相对禁忌证
  • 严重活动性出血或弥散性血管内凝血
  • 对血制品或药品严重过敏
  • 血流动力学不稳定
  • 心脑梗死非稳定期
• 时机选择
  • 总体原则：早诊断、早治疗
  • 不同类型肝衰竭的治疗时机
  • 肝移植相关情况的治疗时机
  • 严重胆汁淤积及高胆红素血症的治疗时机
  • 治疗停止判断

人工肝血管通路的建立

• 中心静脉置管
  • 常用部位：颈内静脉、股静脉
  • 导管类型：无隧道无涤纶套大流量双腔导管
  • 穿刺方法：超声定位或引导
  • 相对禁忌证
  • 不同部位置管特点
• 外周血管穿刺
  • 血管选择
  • 穿刺针选择
  • 优缺点
• 主要并发症及其防治
  • 穿刺部位出血或血肿
  • 误穿动脉
  • 感染
  • 气胸及血气胸
• 留置导管的护理
  • 术中、术后观察
  • 肢体活动注意事项
  • 预防血栓
  • 预防感染
  • 导管通畅性检查及护理

人工肝常用治疗模式及其操作方法

• 基本操作流程
  • 开机自检
  • 选择治疗模式
  • 安装及预冲管路
  • 连接患者血管通路
  • 设置参数
  • 开血泵循环
  • 开启治疗泵
  • 结束治疗及回收
  • 治疗后观察及交接
• 血浆置换／选择性血浆置换（PE/SPE）
  • 原理
  • 参数设置
  • 应用要点
  • 优缺点及适用人群
• 血液灌流（HP）／血浆灌流（PP）
  • 原理
  • 参数设置
  • 应用要点
  • 优缺点及适用人群
• 双重血浆分子吸附系统（DPMAS）
  • 原理
  • 参数设置
  • 应用要点
  • 优缺点及适用人群
• 血浆透析滤过（PDF）
  • 原理
  • 参数设置
  • 应用要点
  • 优缺点及适用人群
• 血液滤过（HF）／血液透析（HD）/HDF
  • 原理
  • 参数设置
    • HF：治疗时长依患者情况定，前稀释置换液量为血流量50％ - 60％（4h可30 - 50L），后稀释为25％ - 30％（4h可18 - 25L），混合稀释前稀释率小于后稀释率，比例1：2
    • HD：治疗时长依患者情况，首次不超2 - 3h，首次血流150 - 200mL／min，透析液流速500mL／min，温度36.5℃左右
    • HDF：透析液流速500mL／min，调整跨膜压100 - 400 mmHg，置换液同HF
  • 应用要点
    • 与其他血液净化方式联用
    • 个体化调整透析液、置换液配方、温度、流速
    • 注意补充蛋白
    • 控制滤过分数25％ - 30％以内
  • 优缺点及适用人群
    • 优点：清除中、小分子效率高，纠正容量负荷，调节电解质及酸碱失衡
    • 缺点：对大分子毒素清除效率低，易引起低血压等
    • 适用人群：肝衰竭等伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱者、肾功能不全等患者
• 配对血浆滤过吸附（CPFA）
  • 原理
    • 全血引出，分离血浆吸附后与血细胞混合，经HF或HD回输，是血浆吸附与HF／HD串联
  • 参数设置
    • 血流速度100 - 200mL／min，分浆比20％ - 30％，单次治疗量2 - 3倍血浆量，滤过分数＜25％ - 30％，调整脱水率，治疗时长4 - 8h
  • 应用要点
    • 用专用设备，肝衰竭选胆红素吸附柱
    • 可串联两台设备，依治疗目的选吸附器
  • 优缺点及适用人群
    • 优点：同步清除蛋白结合和水溶性毒素，调整水电解质、酸碱平衡
    • 缺点：对设备要求高，操作复杂，费用高
    • 适用人群：肝衰竭、肾功能不全等患者
• 双重滤过血浆置换（DFPP）
  • 原理
    • 分离血浆后经成分分离器，拦截大分子致病物质，小分子回体内
  • 参数设置
    • 血流速度100 - 150mL／min，分浆比20％ - 30％，分浆速度20 - 45mL／min，弃浆泵与分浆泵速度比值10％ - 30％，置换液速度与弃浆速度相等，每次处理4 - 10L血浆，治疗时间2 - 5h
  • 应用要点
    • 选合适置换液，如PTA正常用白蛋白溶液等
    • 逐渐提高血泵速度和滤过量
    • 调整弃浆泵与分浆泵速度比值
  • 优缺点及适用人群
    • 优点：选择性清除大分子致病物质，减少白蛋白丢失和交叉感染
    • 缺点：丢失凝血因子，操作复杂
    • 适用人群：血中有大分子致病物质的疾病人群
• 分子吸附再循环系统（MARS）
  • 原理
    • 由血液循环、透析循环、白蛋白循环3部分组成，清除蛋白结合和水溶性毒素
  • 参数设置
    • 血流速度80 - 120 mL／min，白蛋白透析液与血流同步，透析液流速150 - 250mL／min，治疗时长6 - 24h（多6 - 8h），白蛋白透析溶液为10％ - 20％的人血白蛋白溶液600mL
  • 应用要点
    • 评估凝血功能受损患者出血风险
    • 与患者充分沟通
    • 严密观察不良反应
  • 优缺点及适用人群
    • 优点：清除毒素，调节平衡，生物相容性好，安全可靠
    • 缺点：耗材贵，需配合设备，不能补充凝血因子
    • 适用人群：急性重度肝损伤、肝衰竭患者
• 人工肝组合模式
  • 选择原则
    • 综合考虑患者疾病状态、模式特点、设备条件、血浆量、经济情况等
  • 常用组合模式
    • DPMAS+PE
      • 应用要点：依PTA值定治疗顺序，个体化治疗
      • 优缺点及适用人群：优点是增加毒素清除，缓解血浆短缺；缺点是无法改善肾功能，可能加重肝性脑病；适用于肝衰竭、高胆红素血症患者
    • PE+HDF
      • 应用要点：可同时或序贯进行，序贯时先PE后HDF，同时进行先HDF
      • 优缺点及适用人群：优点是清除各分子量毒素，纠正紊乱；缺点是血浆需求大，HDF时间长；适用于肝衰竭合并肾功能不全等患者
    • HDF +DPMAS
      • 应用要点：可同时或序贯进行，先HDF
      • 优缺点及适用人群：优点是无需血浆，清除毒素能力强；缺点是消耗有益物质，无法补充凝血因子，HDF时间长；适用于高胆红素血症合并重症感染等患者
    • PDF+PP
      • 应用要点：制订抗凝方案，可同时或序贯进行，先PDF
      • 优缺点及适用人群：优点是清除毒素，补充凝血因子；缺点是需抗凝监测，治疗时间长；适用于重症肝病伴有急性肾损伤等患者
    • PE+PP+HDF
      • 应用要点：用两台机器，先HDF
      • 优缺点及适用人群：优点是清除各分子量毒素，调节平衡，补充凝血因子；缺点是血浆需求大，管路复杂，需抗凝监测；适用于重症肝病伴有急性肾损伤等患者

人工肝治疗的抗凝

肝素抗凝

• 原理
  • 普通肝素与抗凝血酶结合，催化灭活凝血因子，低分子肝素特异性抑制凝血因子Xa，剂量依患者凝血状态调整
• 适应证和禁忌证
  • 适应证：无活动性出血、出血风险低或血液高凝患者
  • 禁忌证：肝素过敏、肝素诱发血小板减少症、有活动性出血患者
• 全身肝素抗凝法
  • 应用方案
    • 给予首剂量全身肝素化，维持剂量持续性滤器前泵入，预期结束前30min停用
    • 给药策略
      • 根据体质量调节：首剂量62.5～125.0 U／kg (0.5~1.0mg/kg)，维持剂量1250～2500 U／h（10～20mg／h）
      • 根据凝血功能调节：PTA＜20％，无肝素抗凝法；PTA为20％～40％，首剂量625～1250 U（5～10mg）；PTA为40％～80％，首剂量1250～2500U（10～20mg），维持剂量312.5～625.0 U／h （2.5～5.0mg／h）；PTA＞80％，参考体质量调节法
  • 监测与调整
    • 监测指标：ACT、APTT
    • 理想状态：治疗中静脉端样本ACT／APTT维持于治疗前1.5～2.5倍；治疗后动脉端样本ACT／APTT基本恢复治疗前水平
    • 低分子肝素：抗凝血因子Xa活性监测
    • 调整：根据压力、凝血及报警情况，个体化调整剂量
• 体外肝素抗凝法
  • 血管通路动脉端泵入肝素，静脉端用鱼精蛋白中和
• 低分子肝素抗凝法
  • 剂量：60～80 U／kg静脉注射，根据凝血功能调整
  • 维持剂量：PE或DPMAS时无需

无肝素抗凝法

• 适应证：PE，PTA＜20％且无肝素类药物禁忌
• 方法：治疗前肝素生理盐水预冲，治疗中定期生理盐水冲管

局部枸橼酸抗凝（RCA）

• 原理：体外循环引血端泵入枸橼酸钠，与$Ca_{ion}$结合抗凝；回血端泵入钙剂恢复体内凝血功能
• 适应证和禁忌证
  • 适应证：凝血异常肝衰竭患者，有活动性出血或肝素禁忌
  • 禁忌证：严重低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和组织灌注差（血压＜90／60mmHg）
• 应用方案：初始引血端泵入4％枸橼酸钠100～110 mL／h，回血端泵入10％葡萄糖酸钙8～10mL／h（DPMAS治疗）或50～70mL／h（PE治疗），根据情况调整
• 监测与调整
  • 监测指标：$Ca_{ion}$、$Ca_{tot}/Ca_{ion}$
  • 理想状态：体外循环$Ca_{ion}$浓度0.2～0.4mmol／L，体内$Ca_{ion}$浓度不低于0.8mmol／L，$Ca_{tot}/Ca_{ion}\geq 2.5$评估枸橼酸蓄积
  • 调整：根据监测结果调整剂量，处理并发症

人工肝治疗中常见机器报警及处理

压力类报警

• 高压报警及处理
  • 预冲阶段：原因是误夹闭夹子或挤压泵管；处理是检查并打开夹子、理顺管路
  • 动脉压：原因是动脉端或分离器堵塞、置管位置不当；处理是冲管、追加抗凝剂、调整置管位置，效果不佳则停机
  • 静脉压：原因和处理同动脉压高压报警
  • 跨膜压：原因是血浆分离器堵塞；处理是冲管、追加抗凝剂，效果不佳则停机
  • 二级膜入口压：原因是二级膜堵塞；处理是冲管、追加抗凝剂，效果不佳可停机或换膜
• 低压报警及处理
  • 静脉压：原因是低速运行、管路通畅度高或脱管；处理是缩短低速时间、检查脱管情况
  • 采血压：原因是血容量不足、体位或置管不当；处理是补液、调整体位或置管位置

空气监测类报警

• 血液断流：原因是动脉端引血不畅；处理是补液扩容或调整血管通路位置
• 血浆断流：原因是一级膜外液面过低；处理是暂停报警、阻断血浆、开放测压处，待血浆进入后恢复通路
• 静脉端空气监测器：原因是补充液进气或静脉壶堵塞；处理是调节液面、排气、追加抗凝剂

漏血报警

• 原因：分离器堵塞、分浆比高、破膜、溶血或胆红素高误报警
• 处理：区分误报警、破膜或溶血，破膜不严重可低速治疗，严重则停机

其他报警

• 未检测到血液：原因是体外循环不充分、过早开泵；处理是停泵，待管路充满血液后再开泵
• 断电：原因是误操作或停电；处理是连接电源，停电可停机或保留管路待恢复供电

人工肝治疗的流程及管理

治疗前

• 评估：适应证、禁忌证，制订方案，评估并发症，制订预案，准备药物物品
• 沟通：与患者及家属沟通，签署同意书，缓解情绪
• 准备：建立血管通路，消毒场所和设备，准备药物物品，与主管医师沟通准备工作

治疗中

• 操作：无菌操作，配置药物，安装管路，冲洗并肝素化，核对用品，评估患者
• 监测：生命体征，处理不良反应和并发症，监测机器压力和报警，记录情况

治疗后

• 护理：固定血管通路，观察生命体征和渗血情况，交接患者
• 处理：处置医疗废物，清洁消毒治疗室和设备
• 监测：生命体征、并发症，维护血管通路，饮食宣教
• 评估：疗效，决定后续方案，关注血栓情况

人工肝治疗室的设置和布局

区域设置

• “三区两通道”：清洁区、半污染区、污染区，医护通道、患者通道
• 环境标准：清洁库房、治疗准备区、治疗区符合III类环境标准

各区域配备

• 治疗准备区：水浴锅、治疗车、抢救车、设备、操作台、物品柜、手卫生装置、垃圾桶、锐器盒
• 治疗区：治疗单元、手卫生装置、控温通风设施、空气消毒装置、垃圾桶、锐器盒
• 污物间：手卫生装置、拖把池、垃圾桶、清洁用具